幼儿园喂药家长委托书
________老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！
班级：_________ 幼儿姓名：___________ 用药日期： ______年 _____月 _____日
注：1、紧急联络人： 与幼儿关系： 联络电话：
2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会照书帮助幼儿服药，如发生任何副作用， 请家长自行负责。
3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园协助幼儿服药。
博一幼儿智训园幼儿用药委托书
________老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！
班级：_________ 幼儿姓名：___________ 用药日期： ______年 _____月 _____日
注：1、紧急联络人： 与幼儿关系： 联络电话：
2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会照书帮助幼儿服药，如发生任何副作用， 请家长自行负责。
3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园协助幼儿服药。
老师：兹委托您为我的孩子按如下要求用药，谢谢！
班级：姓名：用药时间：年月日
药名
用药剂量
用药原因
咳嗽□咽痛□流涕□鼻炎□腹痛□腹泻□
其他原因：
用法
内服□外用□
用药时间
早饭后□ 午饭后□加点后□
用 药 后
注意事项
特别提示
1.家长填写好《幼儿用药委托书》交给老师，老师会按照委托书帮助幼儿用药，如发生任何副作用，请家长自行负责。
2.若家长未填写《幼儿用药委托书》或填写不清楚，恕不帮幼儿用药，敬请谅解。
3此《幼儿用药委托书》请到本班教师博客中自行下载并复印。
4.幼儿在园如突发疾病，园方将在与家长联系的同时第一时间将幼儿送至就近医院急救，请保持电话畅通。
5.紧急联系人1：联系电话：
与幼儿关系：
紧急联系人2：联系电话：
与幼儿关系：
家长签字：帮助幼儿用药教师签字:
———老师/医生：
兹委托您给我的孩子—————按注明的日期、服用时间与剂量喂药。
附：————————————药
服药日期：———年——月———日
服用时间：—————————
服用剂量：—————————
谢谢！
委托人签名：
——年——月——日